Pembahas 1:
Ibu Edriana Noerdin
(Direktur Penelitian WRI)

Dalam presentasi ini saya tidak akan membahas seluruh isi dari buku ini karena buku ini cukup tebal dan kompleks. Sebagai informasi, buku ini merupakan hasil dari penelitiaan WRI yang dilakukan selama satu tahun, yakni 2007-2008. Dalam presentasi ini saya akan menjelaskan perihal angka kematian ibu kaitannya dengan MDGs berdasar hasil penelitian WRI. Sebetulnya ada banyak informasi yang sudah didiskusikan mengenai sulitnya menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Saya mengutip kata-kata dari Ibu Saparinah Sadli, bahwa sudah lebih dari 30 tahun kejahatan terbesar yang dilakukan negara yakni membiarkan AKI tetap di atas 300 per 100.000 kelahiran. Tetapi hal ini dikatakan Ibu Sap, sekitar lima tahun yang lalu, sehingga saat ini sudah lebih dari 35 tahun. Pada kenyataannya di Indonesia saat ini, AKI masih menunjukkan angka 307 per 100.000 kelahiran, walaupun angka ini masih diperdebatkan sampai sekarang. Beragam data angka mengenai AKI menunjukkan banyak angka berbeda, Depkes menyatakan AKI berjumlah 228 per 100.000 kelahiran, sementara World Bank dan juga beberapa lembaga penelitian asing menyatakan 420/100.000 AKI. Hal ini memperlihatkan bahwa penelitian dan metode penelitian masih penting untuk didiskusikan agar angka-angka yang dihasilkan mendekati suatu kebenaran. Angka itu penting untuk intervensi kegiatan. Intervensi kebijakan dan intervensi anggaran itu bisa memadai dan sesuai. Dari buku hasil penelitian WRI, yang kita lakukan ada mengkombinasikan metode kuantitatif dan kualitatif. Sebagai lembaga peneliti perempuan, WRI lebih banyak mengangkat hasil studi kualitatif berdasarkan pada sejarah, cerita dan pengalaman perempuan.

Presentasi ini dibagi menjadi tiga bagian yakni permasalahan kesehatan perempuan terkait dengan revisi Undang-Undang (UU) Kesehatan No. 36 tahun 2009, dua persoalan besar perempuan miskin pada pilihan tempat dan bantuan persalinan, dan anggaran. Di dalam UU Kesehatan yang baru masih memiliki pro dan kontra dari berbagai kalangan. Beberapa orang sudah menyatakan bahwa UU ini sudah mengalami kemajuan. Namun, ada beberapa juga orang yang kontra terhadap UU karena persoalan utama masih ditemukan diantaranya aborsi, persoalan kesehatan reproduksi perempuan yang hubungannya dengan alat kontrasepsi dan definisi dari pengguna alat kontrasepsi. Perihal aborsi dan kontrasepsi ini memberikan kontribusi juga terhadap AKI.

Kesehatan yang paling serius yang kami lihat saat ini adalah Angka Kematian Ibu Melahirkan. Ada berbagai angka yang disebutkan sebagai AKI, namun kami dari WRI melihat bahwa angka 307 per 100.000 kelahiran merupakan angka yang cukup relevan digunakan. Meskipun, AKI dari Departemen Kesehatan menyatakan angka sebanyak 228 AKI. Salah satu penyebab AKI dari sisi kesehatan yang terbesar adalah pendarahan, eklamsia, infeksi dan juga aborsi. Dari empat indikator tersebut, hampir 70% disebabkan oleh hal yang sangat mungkin untuk dicegah. Hal tersebut dapat dicegah apabila ada fasilitas dan tenaga kesehatan yang terjangkau dan aman. Di Indonesia terdapat 2,3 juta aborsi tidak aman setiap tahun dimana 15% angkanya dilakukan oleh perempuan berusia di bawah 20 tahun. Sementara, UU Kesehatan kita menyatakan bahwa pelayanan kesehatan reproduksi itu hanya diberikan kepada sebuah pasangan yang diasumsikan sudah menikah. Data WRI ini menunjukkan bahwa pelayanan kesehatan reproduksi dan alat-alat kontrasepsi tidak hanya dibutuhkan oleh pasangan menikah tetapi juga pada kelompok anak usia muda.

Pokok permasalahan tingginya AKI menurut WRI yakni jauhnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi penduduk miskin karena status mereka yang tertinggal dari kalangan masyarakat yang lebih mampu, sulitnya ketersediaan dan kemampuan mendapatkan pelayanan dan fasilitas kesehatan yang berkualitas bagi perempuan miskin, serta motivasi bidan untuk tinggal di desa rendah karena insentif yang rendah untuk di daerah terpencil atau miskin. Oleh karena itu, bidan yang tinggal di desa sangat rendah sementara penduduk berjumlah besar, sehinga tidak seimbang. Muncul juga permasalahan dimana hanya ada satu bidan yang harus mengcover beberapa desa, sementara saranan transportasinya belum memadai. Permasalahan kemudian adalah keterbatasan dari peraturan dan anggaran khususnya anggaran reproduksi perempuan, sehingga biaya melahirkan yang aman dan sehat menjadi mahal dan tidak terjangkau bagi perempuan miskin. Ketersediaan bidan menjadi penting karena pilihan masyarakat desa untuk melahirkan masih tergantung kepada bidan sebesar 55,3% dan dukun sebesar 31,5%.

Permasalahan penolong persalinan atau bidan diantaranya mengenai sarana dan prasarana (ketersediaan polindes, ketersediaan listrik dan air, ketersediaan kamar dan tempat tidur sementara ada lebih dari satu ibu melahirkan. Keberadaan polindes pada tempat-tempat sepi dan tidak strategis, peralatan belum memadai dan alat transportasi yang belum memadai), kuantitas dan kualitas bidan yang tingkat pendidikannya masih rendah karena tidak semua bidan melanjutkan tingkat pendidikan mereka yang umumnya hanya Diploma 1. Selain itu kondisi sosial dan geografi yang sulit, serta kebijakan yang tidak sensitif seperti kebijakan penempatan bidan, tunjangan dan kesejahteraan bidan yang rendah, kebijakan askeskin yang sulit untuk diklaim, kebijakan pembayaran bidan yang tidak dilakukan rutin setiap bulannya.

Kemudian data berikutnya adalah mengenai tempat persalinan, dari data yang diperoleh WRI menunjukkan bahwa 57% perempuan memilih melahirkan di rumah. Tempat persalinan di rumah ini menjadi persoalan karena mereka memiliki kemungkinan terlambat mendapatkan pertolongan persalinan, karena jarak dari rumah ke tempat persalinan. Apabila ada masalah dalam melahirkan sulit dicapai. Hal ini menunjukkan bahwa masih terbatasnya perempuan mendapatkan fasilitas kesehatan. Perempuan tidak memilih melahirkan di polindes, puskesmas dan tempat kesehatan dimana bidan berada. Hambatan lain adalah puskesmas memiliki keterbasan jam dan waktu operasional, yakni umumnya hanya buka dari pukul 08.00 hingga 12.00 WIB. Padahal, perempuan melahirkan sangat dimungkinkan berada tidak pada waktu tersebut, sehingga pada akhirnya banyak perempuan mengakses dukun untuk melahirkan.

Hal yang perlu diperhatikan selanjutnya yaitu mengenai kebijakan. Di Sumatera Selatan sudah terdapat kebijakan untuk menjalin kerjasama persalinan antara bidan dan dukun, yang selanjutnya berdampak positif untuk menurunkan AKI. Namun sayangnya kemitraan dukun dan bidan ini belum terjadi di seluruh daerah di Indonesia dan hanya di beberapa daerah saja. Berikutnya mengenai pengaturan jaminan kesehatan, dimana untuk kesehatan reproduksi tidak terdapat jaminan kesehatannya. Sebagai contoh kasus, banyak perempuan miskin tidak mampu mengakses KB secara gratis dan harus membayar bidan dengan tarif cukup tinggi.

Persoalan berikutnya adalah persoalan anggaran. Mengacu pada UU No. 36, 2009 diatur bahwa anggaran pemerintah harus mengalokasikan minimal 5% dari APBN, diluar gaji dan hanya untuk pelayanan kesehatan. Untuk pemerintah daerah, APBN digabungkan dengan APBD yang mengalokasikan 10% untuk kesehatan yang juga di luar gaji. Anggaran tersebut ditujukan untuk pelayanan publik kesehatan. Sehingga kita mengasumsikan apabila kita ingin menurunkan AKI maka isu anggaran ini menjadi isu yang sangat krusial. Jika mengacu pada anggaran yang ada di tingkat daerah, maka terlihat hubungan antara alokasi anggaran kesehatan dengan Angka Kematian Ibu (AKI).

Hasil penelitian WRI menunjukkan bahwa dari tujuh daerah penelitian, Indramayu memiliki anggaran kesehatan terbesar yaitu satu triliun, sementara Jembrana yang terendah sebesar Rp. 4,2 juta. Namun demikian, AKI menunjukkan lebih rendah di Jembrana daripada di Indramayu. Jika melihat dari belanja per kapita, maka Jembrana memiliki anggaran yang tertinggi yakni Rp. 15 juta per orang, dan Indramayu itu terendah hanya Rp. 500.000 per orang. Kemudian kalau kita lihat anggaran daerah, terlihat bahwa alokasi terbesar ada di Lebak dan Indramayu dengan jumlah per kapita terbesar ada di Jembrana, dimana jumlah penduduknya lebih kecil. Alokasi anggaran dengan persentase menunjukkan bahwa alokasi anggaran di Jembrana adalah 10% dan di Lebak 10,7%. Tetapi, AKI di Jembrana menunjukkan jumlah yang lebih kecil daripada AKI di Lebak. AKI terbesar terdapat di wilayah Sumba Barat dan Indramayu.

Kemudian mengenai sumber pembiayaan untuk pelayanan kesehatan, dimana kontribusi masyarakat adalah yang tertinggi. Sumber pembiayaan kesehatan yang berasal dari masyarakat tertinggi adalah di Indramayu dan Lebak, sementara yang terendah adalah di Lampung Utara dan Lombok Tengah. Dalam hal ini, daya penggunaan Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin) di Lampung Utara dan Lombok Tengah memang paling tinggi digunakan oleh masyarakat daripada di Indramayu dan Lebak. Terdapat juga pembiayaan yang berasal dari DAK atau APBN yang tertinggi berada di Sumba Barat, sehingga mereka lebih menggantungkan pendapatannya dari pemerintah. Untuk daerah yang kontribusi APBD-nya tertinggi terdapat di daerah Lampung Utara dan Surakarta. Secara nasional total pengeluaran kesehatan atau rumah tangga itu adalah 55%, dimana masyarakat membelanjakan biaya tersebut untuk kesehatan, dengan persentase kontribusi dari pemerintah daerah terdapat 22%, pemerintah provinsi 8% dan pemerintah pusat 15%. Secara nasional, kondisi saat ini belanja kesehatan berada pada angka lebih dari 40 ribu per kapita, sementara untuk mencapai angka MDGs harus mencapai 120 ribu per kapita. Oleh karena itulah kita berpikir bahwa perihal anggaran menjadi hal yang penting. Sementara itu, untuk di Daerah Jembrana sudah teralokasi biaya 151.000 per kapita, artinya Jembrana sudah mengalokasikan anggaran di atas nilai minimum untuk pencapaian target MDGs. Untuk daerah-daerah yang lain memang anggarannya masih rendah yakni sekitar 41.000 per kapita. Secara umum, alokasi anggaran untuk kesehatan masih di antara 4-7% total angka APBD dan di bawah 5% untuk APBN.