Pembahas 3:
Bapak Roy Tjiong
(Ketua Panah Medik Kesehatan Reproduksi PKBI)

Dari segi laju pertumbuhan penduduk, kita mengalami kondisi melandai, dimana Total Fertility Rate (TFR) menjadi 2,4 di tahun 2002-2003 dan 2,3 untuk 2007. Angka Kematian Bayi (AKB) dibandingkan dengan AKI mengalami penurunan yang cenderung tajam walaupun mulai dari 2003 mengalami stagnansi, sementara AKI mengalami penurunan dari 307 menjadi 228. Hal yang perlu diingat adalah ketika kita melihat hasil penelitian mengenai AKI adalah perlu dilihat juga disclaimer-nya, karena ada hal seperti di UN yang mengatakan bahwa data terbaru mereka merupakan adjustment dari data 2005 yang methode adjusment-nya tidak ada sehingga hal ini bisa juga digugat.

Melihat Rencana Pembangunan Jangka Menengah, Target 2010-2014 dalam meningkatkan derajat kesehatan publik melalui peningkatan akses pada upaya kesehatan, tercermin pada indikator berikut: 1) Meningkatnya harapan hidup dari 70,5 tahun menjadi 72,0 tahun; 2) Menurunkan angka kematian bayi dari 34 menjadi 24 per 1000 kelahiran hidup; 3) Menurunkan ratio kematian ibu dari 228 menjadi 117,7 per 100.000 kelahiran hidup; 4) Menurunkan angka malnutrisi pada balita dari 18,5% menjadi 11% dan 5) Meningkatkan cakupan jaminan pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk.

Kita sudah memiliki empat poin dari program 100 hari bidang kesehatan dan national summit. Yaitu 1) Pemenuhan hak setiap individu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan program jaminan kesehatan masyarakat; 2) Peningkatan kesehatan masyarakat melalui percepatan dan pencapaian target Tujuan Pembangunan Millenium (MDGs), yakni mengurangi angka kematian bayi, kematian ibu melahirkan, dsb.nya; 3) Pencegahan penularan penyakit dan akibat bencana; dan 4) Pemerataan distribusi tenaga kesehatan di daerah terpencil, kepulauan, perbatasan dan daerah tertinggal. Jadi apabila ada poin dari program 100 hari tersebut tidak tercapai, maka bisa kita tuntut bersama.

Dari data BPS 2007 mengenai pertolongan medis terlatih menunjukkan total pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter (13,6%) dan bidan (58,9%) sudah mencapai 70%, namun ada kesenjangan di tingkat kota (88%) dan desa (60%), begitupun di tingkat provinsi. Angka terburuk pengguna pelayanan media terdapat di Maluku Utara hanya 38% dan terbaik ada di Jakarta sebesar 98%. Jika dilihat dari derajat perubahan, maka tingkat perubahan antara tahun 2000-2007 yang tertinggi ada di NTB, sementara yang terburuk ada di Nusa Tenggara Timur (NTT). Kalau dilihat berdasarkan quintile, maka angka memperlihatkan perbedaan yang lebih tajam diantara desa dan kota. Data menunjukkan quintile termiskin yang ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih ada 57% dan quintile terkaya 85-90%. Kelompok terkaya sampai 2002 adalah 68% sementara yang miskin hanya 33%. Kalau dilihat dari trend maternal mortality ratio (MMR), jika kita menggunakan angka 228 maka MDGs diproyeksikan baru tercapai tahun 2025. Contracepty Prevalence Rate (CPR) secara nasional mencapai 61,4% untuk semua metode KB yang digunakan. Sementara menurut provinsi, yang tertinggi di Bengkulu (74%) dan terendah di Maluku (34,1%). Kalau kita melihat Unmet-need yakni yang sudah mau ber-KB tetapi tidak bisa mendapatkan pelayanan KB, dimana yang tertinggi di Maluku (22,4%), terendah di Bangka Belitung (3,2%) dan angka nasional 9,2%. Jadi kalau CPR ditambah dengan Unmet-need maka angka nasional adalah 70%. Jadi ada 30% pasangan usia subur yang tidak peduli dengan KB. Kemudian, hasil analisis menunjukkan bahwa semakin banyak angka pelayanan kesehatan terlatih semakin rendah AKI.

Kondisi Susenas tahun 2004 jika diplot dengan cakupan pertolongan persalinan, di Papua lebih dari 500/100.000 kelahiran hidupnya, begitu pun dengan Maluku. Dari segi utilisasi pelayanan kesehatan angka Susenas 1993-2005, bahwa semakin banyak yang self treatment only dan kunjungan ke pelayanan kesehatan menurun, padahal seharusnya kunjungan pada pelayanan kesehatan meningkat dengan adanya Askeskin. Sejak 1997 ada penurunan jumlah penduduk miskin meskipun landai, artinya pembangunan saat ini belum mampu menurunkan angka kemiskinan. Penyebab utama AKI di Indonesia ada pendarahan dan infeksi, sementara dibaliknya ada aborsi. Sayangnya, tidak ada angka yang jelas mengenai pelaku aborsi itu, namun diduga terjadi setiap tahunnya sebanyak 2,3 juta di Indonesia. Penyebab aborsi diantaranya satu juta orang akibat keguguran spontan yang biasanya tidak terlapor, 700.000 karena tidak menggunakan alat kontrasepsi atau kehamilan yang tidak diinginkan, dan 600.000 karena kegagalan KB yang seharusnya menjadi tanggung jawab negara. 15% aborsi dilakukan remaja di bawah usia 20 tahun yang ditandai dengan adanya kasus kehamilan yang tidak diinginkan dan ketiadaan akses terhadap alat kontrasepsi. Hal ini menjadi catatan bahwa alat kontrasepsi perlu diberikan kepada perempuan usia subur bukan hanya pasangan usia subur, artinya bisa diberikan kepada remaja. Data juga menunjukkan bahwa resiko kehamilan remaja adalah dua kali lebih tinggi dibandingkan perempuan dewasa.

Pokok permasalahan adalah rendahnya askes penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sehingga status kesehatan mereka tertinggal dari kelompok masyarakat ekonomi mampu, selain itu motivasi yaang rendah sumberdaya kesehatan khususnya untuk daerah terpencil dan miskin, serta kebijakan insentif lemah bahkan disinsentif terhadap pengguna KB, dwi fungsi pelayanan kesehatan yakni petugas puskesmas yang membuka praktek di luar jam kerja puskesmas.

Program PTT dan insentif belum berhasil menyelesaikan kesenjangan demografis, kemudian yang terakhir adalah desentralisasi yang semakin memperburuk skema insentif dan melemahkan sistem informasi kesehatan. Kendala penurunan AKI adalah desentralisasi yang pada dasarnya bisa menjadi peluang ketika bupati dan walikota menjanjikan penurunan AKI. Berkurangnya tenaga lapangan dan bidan karena berlakunya PTT hanya untuk masa satu tahun. Rendahnya alokasi kesehatan reproduksi karena lebih mementingkan politik pencitraan yang pro-poor, puskemas pelayanan obsetry, emergency dan neo-natal dasar (PONED) belum memadai yakni hanya 2,2 per 500.000 penduduk. Rumah Sakit Umum pelayanan obsetry, emergency dan neo-natal komprehensif (RSU PONEK) masih terbatas yakni hanya 1,1 per 500.000 penduduk, tinggi unmet-need berKB (9,1% menurut SDKI) dan masih banyak pasangan usia subur yang tidak mau ber-KB. Kalau kita melihat kondisi kesehatan yang buruk terdapat tiga penyebab diantaranya perilaku yang buruk, kondisi pelayanan dan fasilitas kesehatan yang buruk dan ada penyakit kronis. Masalah mendasar dari perilaku kesehatan yang buruk adalah female genital mutilation, perokok pasif, pernikahan usia remaja. Dari segi kondisi pelayanan dan fasilitas kesehatan yang buruk ada beberapa hal mendasar juga diantaranya tenaga pelayanan kesehatan terlatih terbatas karena sedikitnya kesempatan training dan rendahnya motivasi, rendahnya kemampuan untuk merekrut sumber daya baru karena salah alokasi dan terbatasnya anggaran, dan organization of services yakni karena insentif institusi yang kurang serta design institusi yang keliru.

Pembiayaan kesehatan reproduksi global lebih banyak dibiayai oleh private. Saat ini, yang bisa digalang dari donor global adalah jauh api dari panggang. Donor untuk KB dan basic reproductive health services saat ini turun, yang naik adalah HIV Aids dan dana untuk policy analysis relatif stabil. Pada 2015, funding gap-nya adalah 210 juta dollar. Kalau kita bandingkan antara negara pendapatan rendah dan menengah pada tahun 1996, maka ada disparitas cukup terlihat. Indonesia menjadi negara yang paling pelit untuk pelayanan kesehatan karena US$0,4 per orang pun tidak tercapai. Meskipun, Indonesia merupakan negara yang cukup tidak tergantung pada bantuan internasional. Terkait dengan ICPD +15, sudah dilakukan agenda kegiatan untuk kesehatan, namun angka kematian tetap muncul. Dalam kondisi yang ada, maka keluarga yang makin miskin akan menjadi semakin miskin. AKI tidak hanya dapat diperbaiki dengan perbaikan PONED, PONEK dan emergency opsentrik, mungkin angkanya turun tapi tidak akan drastis turun.